中医的藏象学说,是以古代哲学独特的思想方法,对疾病现象的做抽象化的认识。道,法于天然、自然。顺应、和谐于藏象天成自然之性者,即不为病,与藏象自然相拂逆,即是病象、病机、病状;顺应藏象自然的治法,则为“补”,拂逆者,则为“泻”。于是,“精究方术”之本,在于求索藏象理论。
有关肺藏象的“理论点”有许多,如“主气司呼吸”“主行水”“朝百脉”“主治节”“为华盖”“为娇藏”“主宣发肃降”,有外合“皮毛”“鼻窍”“秋气”,主“忧悲”之情志。这些理论点,上起自《内经》《伤寒》的相关论述,下及于历代医家的理法方药,是肺系疾病论治的磐石般的基础。然而白璧有瑕,“为子条记,传与后贤”,互不统属的“条记式”理论点,缺乏中医学固有的一元性、整体性和系统性的特点,有的缺乏深刻的本源性基础。
中医治疗肺病的疗效受到重视,但也常被现代医学指为“常是对症治疗的一方一法”,或证据级别较低的专家经验,而“对于病与证的指征”又不甚明确。历代医家论著颇丰,所传方药甚多,但对病和证的本质挖掘不够,而且缺乏系统性、整体性,可谓之多端寡要。
本文愿梳理经典理论及医家论著,若能探骊得珠,求得追源清流、以简驭繁的肺藏象医理,则可临床决策附翼。
探索肺藏象及诸病理论的努力,首先需要阐明一些藏象及气化的思想方法作为铺垫。全文的核心研究对象是肺的藏象,而且认为目前的肺藏象理论有待“改进”,所以在论证过程中选择其他藏象立论;又因本文论及肺中厥阴气化,所以更倾向选择厥阴风木藏象立论。
1.中医理论的学术渊源——自然而至必然
中医理论深深根植于中国古典哲学,可以说成论于两汉,而“归本于黄老”。所谓“黄老”是中医所宗古典哲学之主流,即所谓“黄老之道”“稷下之学”。《易经》曰:“形而上者谓之道,形而下者谓之器。”黄老学派的学术有两个方向或者说主体,即“形而上”的“道”,以及“形而下”的“术”。道,即取法于“自然”“天然”之“常道”,是黄老学派所认为的世界的“本体”;术,当时指术数之学,即《伤寒论·序》中谈及“余宿尚方术”的方术之学,广义上包括数术、方技、养生、兵法、谋略等。韩非子直接继承“黄老”,更将自然之道化为必然之理、必然之法、必然之术,而成法家学派(吴秀英《韩非子研议》)。由自然之道而至必然之理、必然之术,是为中医学理论成形的先秦两汉时代哲学思想发展之大势。
黄老学派的典籍见于《汉书?艺文志》记载者,除《黄帝内经》外皆已亡佚,而《黄帝内经》因其医书的实用性,竟辗转于兵燹人祸之间流传下来。《黄帝内经》偏于探讨“形而上”的自然之道、养生之道,是历代医家公认的中医学理论的基础。藏象学说是《黄帝内经》的核心学说之一,是后世中医学体系的主体,是“理法方药”这些“形而下学”的理论基础。
肺的藏象学说阐述的是肺藏气血阴阳的“形而上”的自然之道,根据这些天成之道,而有相应的“形而下”的理法方药之术,即顺应肺藏象自然之道而在所必然的医药之法。
2.中医思想方法的本质特点
《黄帝内经》的藏象学说是偏于“形而上”的学问,加上当时科学技术的历史局限,对人体实体的直接研究手段不足,于是藏象学说的依据乃至理论主体都着眼于“用”,即着眼于脏腑经络、气血阴阳的功能、状态、相互联系和发展转归。对于实体的阐述则较为模糊和直观,具有形象性、描述性,甚至在今天看来,失于主观、片面和粗糙。与目下西化的学术相比,藏象学说的思想方法常是以观察替代实验,以描述替代实测,以联系、发展、转归来描摹功能与状态,甚至以这样的思想方法来规避更为“客观”的认识和研究。在当时的历史条件下,这是可以理解甚至是值得称道的。
3.破持与以古解古的研究方法
客观而不浮夸、不虚玄的看待古人的理论,是为了更准确的把握古人的思想脉络。藏象理论之“象”思维,实际上是用联系与发展、转归来描述客观实体的功能和状态,而非直接阐述实体,更不是现代科学于实体的实测、实验的方式。解铃还须系铃人,以古解古,遵循古人的思想方法甚至是风格风范来认识、阐述和研究古人的理论是必要的,而若难破持于西学之“严谨”,则恐不免“刻舟求剑”之失。
4.本体论——由道而至五运六气、阴阳气化是世界的本体和实体
黄老之道常强调“无”和“虚”,认为有形的万千实物,是表象,甚至是假象。背后的“道”,才是实物的本质,甚至认为,无形的道、气、阴阳才是真实存在的实体、本体,有形实物反而只是道、气、阴阳的应象而已。应,是感应之意。道,在某一“界”感应而成一“象”,即为应象。比如,肝藏象中,厥阴风木气化之道,在音乐的世界感应而成角声之象,在味觉的世界感应而成酸味之象,这就是所谓“在音为角”“在味为酸”(《素问?阴阳应象大论第五》)。
《老子》讲:“三十辐共一毂,当其无,有车之用”;“埏埴以为器,当其无,有器之用”;“凿户牖以为室,当其无,有室之用”;“故有之以为利,无之以为用”。有形为体,无形为用。所以强调无形之道,无形之作为。所以老子讲“无名,天地之始”;“常无,欲以观其妙”;“大方无隅,大器晚成,大音希声,大象无形,道隐无名”;“为无为,事无事,味无味”,“为无为,则无不治”。后世继承这样的思想,比如《悟真篇注》讲:“聚则成形,散则成气。”认为哲学上根本性的、本源性的、统一性的本体不是有形实物,乃是实物背后的某种东西。
“实物背后的东西”,看起来虚无缥缈,玄之又玄,但于现实的科学世界中也不完全是无迹可寻的。能量守恒和质能转换的真理,似乎揭示了真正守恒和统一性的东西是实物背后的某种东西。
“道生一,一生二,二生三,三生万物,万物负阴而抱阳,冲气以为和。”“实物背后的东西。”在黄老之学看来,乃是“道”,以及“道”所化生的阴阳气化。于是这样的思想在中医学延展开来,万千实体病状是表象,无非是阴阳气化的应象而已,阴阳气化才是本体和实体。
《伤寒论·序》讲:“天布五行,以运万类,人禀五常,以有五藏,经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极。”“变化难极”的万类形致,乃至“玄冥幽微”的脏腑经络,古人认为都是五德运行所化生的天布“万象”而已,换言之,不管如何纷繁复杂,事物的本体是五运六气,这是古人的“一以贯之”的一元论和“天人合一”的整体观。
5.藏象学说的实例
肝藏象学说,其实是“肝木”之气在不同方面的“应象”的集合。
以厥阴风木藏象为例,“木曰曲直”(《尚书?洪范》)是对五行中肝木的公认的最基本认识,而实际上是高度抽象的一种对状态的描述。周易、八卦、干支等国学的不同领域都有经典的肝木意象之论。
古人又用“自然”中的事物与肝的联系、类比来描述肝之象,即所谓“应象”。这种方法,后世称为“取象比类”。《素问?阴阳应象大论第五》讲:“上古圣人,论理人形,列别藏府,端络经脉,会通六合,各从其经”。现在看来,是将状态、功能有本质联系的不同实体归入同一哲学本体——“五行”,即“分部逆从,各有条理,四时阴阳,尽有经纪,外内之应,皆有表里”。
对于肝木之“应象”,文中如此说:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心,肝主目。其在天为玄,在人为道,在地为化。化生五味,道生智,玄生神,神在天为风,在地为木,在体为筋,在藏为肝,在色为苍,在音为角,在声为呼,在变动为握,在窍为目,在味为酸,在志为怒。怒伤肝,悲胜怒;风伤筋,燥胜风;酸伤筋,辛胜酸。”加上六经气化学说的补充,“厥阴之上,风气治之,中见少阳”(《素问·六微旨大论第六十八》),“阳明厥阴,不从标本,从乎中也”(《素问·至真要大论第七十四》),将天步六气、地运五行沟通起来。“风”“木”“酸”“筋”“目”“苍”“角”“呼”“握”“怒”“厥阴”等皆是五行中“肝木”之气在不同方面的“应象”。这些无限多的“应象”,或者说“状态”“功能”“用”,有着共同的本质,这本质也就是这些“应象”加在一起所揭示出来的事物背后的“规律”“道理”,即哲学本体(而非客观实体)的五行之气、六经之气——“肝木”“厥阴”。“肝木”的诸多“应象”成为“肝木之象”,这些“应象”所揭示的“道理”,也就是古人称之为“形而上”的、“不可道”的“常道”,是客观实体具体表现的背后的“道”。
6.藏象学说的“本体”和研究“本体”的方法
藏象学说的本体不可知论是其基本特点,以研究“应象”而“无限接近”本体,是藏象学说的基本研究方法。
中医的藏象学说实际是极多“应象”阐释的集合。所谓“应”,即“感应”,或可视为今之所谓“普遍联系”,有时是同一本质在不同领域的表象,有时是相互影响、互为发展、转归的一种相关性。所谓“象”,就是互有“普遍联系”的一些实体和她们的一些表现。这“联系”正是各个“应象”彼此共有的“本质”,即彼此相通的、同样拥有的“道”。
然而这各个不同“应象”间的“联系”到底是什么,彼此相通的、同样拥有的东西到底是什么?这是不容易搞清楚的。极多“应象”的集合使理论家越来越接近本质规律——“道”,但永远不能完全认识和阐述,更不能将“应象”等同于“道”,这就是所谓“道可道,非常道”。譬如“肝木”一词,本身也是肝气之道的“应象”之一。既然谓之“不可道”,则即便“肝木”一词,也仅为这一“本体”的“虚名”而已,是其“本体”的“代号”而非“概念”,不能用之阐述“道”这一本体。而之所以用此为代号,是因为其便利。再如医家常论“肝主疏泄”与“肝主藏血”是肝的“主要功能”,但无论“疏泄”还是“藏血”,也都是肝气之道的“应象”之一,简单地将肝气之道说成“疏泄”“藏血”,仍是一种西化的、逻辑化的思维方式,不是古人的思维方式。
7.藏象学说的“应象”的特点
“应象”可以近似的认为是“哲学本体”的“像”,而“哲学本体”是“道”。既然为“像”,那么就有“模糊性”和“直观性”,甚至主观性、片面性,不一定有其体就必有其像。所谓“横看成岭侧成峰,远近高低各不同”,应象与本体的关系,不能完全理解为“现象”与“本质”严谨的逻辑关系。这一思想根源上的特点,也直接影响了中医学理法证治等诸多方面。
“应象万千”与“一以贯之”似乎矛盾,但并非如此。“一以贯之”与简单化是两回事,相反,“道”之“一”与“应象”的复杂性、无限性是相对应的,是一个整体“一分为二”的两个方面,即如古人所谓“声不过五,五声之变,不可胜听也”(《孙子兵法》)。中医学在藏象学说的数千年学术探索实际上就是在不断发现更多的“应象”,以此无限接近于背后的“不可道”之“道”。
《易经》曰:“天玄而地黄。”肺之象,如接天莲叶,本于枝木,根于黄泉。下一次,将继续我们解清藏象理论的求索之旅。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(5):323-337.
作者介绍
毕伟博,医学博士,北京中医药大学第三附属医院呼吸科医生。致力于慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张症等疾病的研究和中西医结合诊治。主持北京市中医药科技发展资金项目课题“肺间质纤维化证候学特征及其与肺功能的相关性研究”。近期文章《仲景“和”思想面面观》《“半表半里”及“枢机”理论的证伪》《肺间质纤维化卫气营血辨证与呼吸功能评估》《感染后咳嗽证型分布特点探析》等。出诊专业特长:慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张症等疾病的研究和中西医结合诊治。
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