【临床进展】ARDS患者的5种床旁PEEP选择方法详解

　　2015-06-03台州市立呼吸内科台州市立呼吸内科

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　　来源：重症医学

　　利用PEEP-FiO2表格选择

　　有低PEEP高FiO2选择和高PEEP低FiO2选择两种方式，例如当FiO2为50%时，若根据低PEEP高FiO2，其PEEP的选择在8-250 pxH2O，若根据高PEEP低FiO2选择，PEEP水平在16-500 pxH2O。根据PEEP-FiO2表格选择的优点是方便快捷，但似乎不够个体化，很多人并不喜欢，但也有研究认为其与肺复张的相关性较强。

　　根据监测食道压设置最佳PEEP

　　在患者没有自主呼吸努力时，分别通过吸气屏气和呼气屏气测量食道内压力，一般设置PEEP使跨肺压维持0-250 pxH2O防止肺泡塌陷，调整潮气量使跨肺压平台压力<625 pxH2O防止过度膨胀。食道压测量选择PEEP目的是达到合适的跨肺压，特别是ARDS患者跨肺压经常被低估，食道压监测是知道局部可变性最好的方法。但跨肺压在不同位置数值是不同的，并不是一个均值，所以判断最佳监测位置非常困难，而且目前仍然缺乏证据证明根据食道压设置的PEEP是可以改善预后的。

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　　床旁最佳PEEP设置被叫做快速法

　　在容控模式下设置6 ml/kg理想体重的潮气量，不断增加PEEP水平（每次增加2-125 pxH2O），每增加一次，利用吸气屏气法测量一次平台压，直到测得的平台压达到28-30 cmH2O，这个时候的PEEP即为最佳PEEP。若患者顺应性较好，PEEP最高增加到500 pxH2O时，平台压还没有达到以上目标，将不再继续增加PEEP。这种方法的优势就像它的名字一样：快速！而且因为需要根据患者肺的顺应性情况，使其平台压力保持在750pxH2O以下，所以相对是比较安全的。但这种方法可能会存在在轻度ARDS患者上使用了过高的PEEP。

　　压力指数法

　　在容控方波送气下，患者没有自主呼吸努力时，保持潮气量在6 mL/kg的理想公斤体重，逐步增加PEEP直到压力－时间曲线成线性。这种方法的原理主要是参考跨肺压的P-V曲线（如图），压力达到中间蓝色标记段时，容量的变化和压力的上升几乎成线性，如果患者在这一段进行潮式呼吸，被认为是肺损伤最小的位置。因此如果PEEP设置为最佳功能残气量位置时，患者吸气在压力容量曲线上应该呈现出线性。

　　而在P-V曲线的红色位置（高处），这时潮气量的增加就会使压力出现较大的改变，特别是在吸气末，压力上升更加明显，说明设置的PEEP过高；如果处于P-V曲线开始处（橙色位置），容量的增加并不引起压力过多的变化，越到吸气结束压力上升越慢，说明此时的PEEP设置是偏低的。压力指数法仍然有很多人会参考选择最佳PEEP，但也有研究认为，此法与肺复张并不具有相关性，而且临床使用时对线性的把握并不客观。

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　　肺复张后利用PEEP递减法和顺应性的测量来滴定最佳PEEP

　　此法并没有规定肺复张的手法，可以使用PEEP递增法、CPAP法或者PC法进行肺复张，也可以利用P-V工具选择复张压力进行肺复张。在肺复张以后，选择容控模式，5ml/kg理想公斤体重设置潮气量（需要排除Auto-PEEP），从设置的高PEEP水平每2-3分钟减小50 pxH2O的PEEP，在每次降低PEEP前，利用吸气屏气法（设置0.3S的平台时间）测量顺应性，当肺顺应性明显下降时，前一个水平的PEEP即是最佳PEEP。值得提出的是，需要再一次的肺复张来设置最佳PEEP。例如当PEEP从17降到15时，顺应性明显下降，那么17即是最佳PEEP，这时在重新进行肺复张以后，所需设置的最佳PEEP即是17。对于顺应性突然的变化并没有具体数值，只代表明显的顺应性下降，也可根据氧和的下降或者发现气道压的突然变化来替代这种改变。

　　以上5种PEEP设定的方法都可尝试，但第五种方法可能是最具个体化的PEEP选择法，虽然步骤比较复杂，但更符合患者的肺部变化，也相较食道压测定法更容易实现。选择最佳PEEP的方法可能还有很多，之所以这样去总结为5种，是参考了American Association of Respiratory Care (AARC) 2014年年会的总结，希望对大家有益。

　　来源：重症医学